James Reason hat in seinem Buch "Human Error"1 eine Fehlertaxonomerie im Zusammenhang mit der Bedienung hochkomplexer technischer Systeme eingeführt. Unseres Erachtens lässt sich das Modell auf die Führung von Projekten ausweiten. Solange alles rund läuft, erledigt der Projektmanager seine Arbeit ohne viel zu denken. Er läuft sozusagen unter Autopilot. Seine Aufmerksamkeit kann durch ein unvorhergesehenes Ereignis plötzlich gefordert werden. Dann schaltet er eine Ebene höher und fragt sich, ob er diese Situation schon einmal erfahren hat und welche Aktionen damals zum Erfolg geführt haben.
Er sucht also nach gespeicherten Regeln. Hat er solche gefunden wendet er sie an und schaltet sofort wieder in den Autopilot. Wenn er mit der Anwendung von Regeln jedoch nicht weiter kommt, dann muss er in die höchste Ebene wechseln: er muss denken! Das ist ein derart kostenspieliger Prozess, dass wir versuchen, ihn wenn immer möglich zu vermeiden. Bertrand Russell sagte einmal: "Die meisten Menschen würden lieber sterben als nachdenken. Viele tun es wirklich". Russell meinte das lakonisch, aus der Sicht der Gehirnforschung sollte er aber recht behalten. Wenn immer möglich lässt es jeder Mensch bei der Anwendung von Regeln belassen. William Rouse schrieb schon 1981, dass Menschen, wenn sie die Wahl haben, sich bevorzugt als kontextspezifische Mustererkenner verhalten, statt hochzurechnen und zu optimieren. Und Reason schreibt über den schwarzen Punkt in nebenstehender Illustration, dass es dort mächtige kognitive und affektive Kräfte gebe, die sich zusammentun, um den Projektmanager zu überzeugen, dass er an dieser Stelle unangemessene oder unvollständige Lösungen als zufriedenstellend akzeptieren soll.
Danach erstaunt es nicht, dass es im Projekt- genauso wie im Unternehmens- und strategischen Management zu Fehlleistungen kommt. Gemäss Reason sind dies u.a.:
In der untersten Ebene:
In der mittleren Ebene:
In der obersten Ebene:
Es ist nicht zufällig, dass die Anzahl der möglichen Fehler mit der Ebene zunimmt. Das ist neben der Kostspieligkeit des Denkens mit ein Grund, weshalb sich das Gehirn gegen das Einschalten der obersten Ebene derart streubt: es weiss genau, dass es dort am fehleranfälligsten ist. Leider ist aber ausgerechnet die oberste Ebene für Planung und Lösungsfindung zuständig, beides Aktivitäten, die in einem Projekt im Vordergrund stehen.
In unseren Trainings gehen wir mit den Teilnehmern immer wieder den Fehlerkatalog durch und überlegen uns zusammen dit den Projektmitarbeitern, ob der betreffende Fehler im Projekt aktuelle Relevanz besitzt oder nicht.
1James Reason; Human Error. Cambridge University Press. Cambridge, MA, 1990