Gestern wurde ich gefragt, was ich der Schifffahrtsgesellschaft Costa Crociere nach der Havarie der Costa Concordia raten würde. Ich müsste zuerst genau wissen, was eigentlich passiert ist. Einmal abgesehen vom eigentlichen Krisenmanagement ist wahrscheinlich die Ursache des Unglücks einigermassen transparent.
Nach meinen Informationen handelt es sich keineswegs um einen Schwarzen Schwan, sondern um ein gewöhnliches Risiko: Auf der einen Seite möchte man möglichst nahe an die Küste heran, um den Passagieren eine eindrückliche Kulisse zu präsentieren, auf der anderen Seite verbieten das Sicherheitsvorschriften. Hätte man den Kapitän gefragt, welches Risiko bestehe, wenn er zu nahe an der Küste fahre, hätte er wohl ohne zu Zögern das Risiko der Havarie genannt. Aber er hätte betont, dass die Wahrscheinlichkeit sehr gering sei. Somit war die Kollision kein Unkunk, sie war nicht unvorhersehbar, sondern ein Risiko mit geringer Wahrscheinlichkeit. Wenn man weiss, wie schlecht Menschen Wahrscheinlichkeiten einschätzen können, vor allem in Zusammenhang mit übermässigem Vertrauen, dann wundert einem das neuste Schiffunglück nicht.
Nachdem der Kapitän erklärt hatte, dass er die Klippenverhältnisse um Giglio sehr genau kenne, kommt mir das Thema bekannt vor: Experten und Sicherheitsvorschriften. Es ist genau dasselbe, wie 1986 in Tschernobyl. Vielleicht kannten der Kapitän und seine Crew die Klippen um Giglio tatsächlich sehr genau, denn immerhin fuhren sie diese Route sehr häufig. Deshalb glaubten sie, dass die Sicherheitsvorschriften, eine gewisse Distanz zu der Küste zu halten, nur etwas für Kreuzfahrer-Anfänger sei, aber nicht für sie gelten.
Wichtig ist nun, die Dynamik zu verstehen: jedes Mal, wenn die Costa Concordia diese Stelle passiert hat, ging die Crew noch einen Zentimeter näher ran. Es wurde zur Routine und die Möglichkeit, dass man alles im Griff habe, wuchs zur Gewissheit. Der Bildschirm des Echolotes wird vielleicht kaum mehr konsultiert. Vielmehr macht sich eine Leichtigkeit breit, die die Kenntnis der Klippenverhältnisse bestätigt. So ging der Krug zum Brunnen, bis er schliesslich zerbrach.
Unfallforscher und Arbeitspsychologen versicherten schon vor Jahrzehnten, dass die Umgehung von Sicherheitsvorschriften Gang und Gäbe ist. Das wird in lerntheoretischem Sinne verstärkt, d.h. man schöpft aus der Missachtung von Sicherheitsvorschriften einen Vorteil. Dörner schreibt:
Wenn man Sicherheitsvorschriften verletzt, so wird gewöhnlich dadurch das Leben leichter. Die unmittelbare Folge der Verletzung der Sicherheitsvorschriften ist zunächst nur, dass man die Behinderungen durch die Sicherheitsvorschriften los ist und freier agieren kann. Sicherheitsvorschriften sind gewöhnlich so ausgelegt, dass man bei ihrer Verletzung keineswegs unmittelbar … zu Schaden kommt [oder ein Schiff auf Grund setzt], sondern so, dass das Leben leichter wird. Die aber kann sich geradezu als Falle erweisen2,
vor allem, wenn Expertenwissen im Spiel ist. Dieses Phänomen ist nur allzu menschlich. Wahrscheinlich ist es der Grund auch für viele unspektakuläre Kleinunfälle, z.B. im Strassenverkehr. Viele Autofahrer glauben, sie seien Experte.
Was kann man daraus lernen? Man muss sicherstellen, dass die Schiffe die Sicherheitsabstände einhalten. Wie kann man das sicherstellen? Sowohl die Betreiberin der Kreuzfahrten, als auch die Küstengemeinden haben ein Interesse, dass kein solches Unglück passiert. Die Betreiberin könnte auf den Schiffen einen Sicherheitsoffizier einsetzen, der nicht dem Kapitän unterstellt ist. Die Gemeinden könnten die Überwachung des Schiffverkehrs durch die Küstenwache verstärken und zu nahe an der Küste kreuzende Schiffe aktiv zur Einhaltung der Sicherheitsvorschriften auffordern. Solange jedoch niemand bereit ist, die Kosten für die Massnahmen zu bezahlen, muss weiterhin mit solchen Katastrophen gerechnet werden.
1Der Titel ist ein Zitat von Andreas Tenzer
2 Dietrich Dörner. Die Logik des Misslingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen. Rowohlt Verlag. Reinbek bei Hamburg, 1992
Weil ein Kapitän schwach war und seinen Job nicht gemacht hat, sondern stattdessen „Larifari“ durch die Gegend schipperte, kann doch nicht die Lösung sein stärker zu reglementieren und zusätzliche Kontrollen einzuführen und zusätzliches (vermeintlich) unabhängiges Personal einzustellen – das führt doch in die falsche Richtung.
Menschen, die Verantwortung für anderen Menschen tragen, muss klar sein, dass Verantwortung auf Ihren Schultern lastet – das ist eine Charaktereigenschaft, die es gilt auszubilden, da muss die Gesellschaft ansetzen.
– A.G.
Nein, ich habe deutlich betont, dass ich das Verhalten des Kapitäns nicht bewerte, da mir nichts bekannt ist. Was die Medien berichten, muss nicht den Tatsachen entsprechen. Ich habe auch nicht über Kreuzfahrten geschrieben, sondern über Unfälle schlechthin.
In meinem Beitrag habe ich lediglich eine psychologische Tasache in Erinnerung gerufen, die seit ungefähr 30 Jahren bekannt ist: dass nämlich die Umgehung von Sicherheitsvorschriften lerntheoretisch verstärkt wird, weil man etwas davon hat; und dass aus diesem Grund immer wieder Unfälle geschehen, so z.B. in Tschernobyl und neulich bei Giglio.
Es ist billig, jetzt dem Kapitän seine Verantwortung vorzuhalten, während er wahrscheinlich jahrelang dazu angehalten wurde, den Passagieren eindrückliche Kulissen zu zeigen, indem er möglichst nahe an der Küste entlang schippert.